Preview

Сибирский медицинский журнал

Расширенный поиск
Том 29, № 4 (2014)
https://doi.org/10.29001/2073-8552-2014-29-4

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

6-12 55
Аннотация
Многими авторами было продемонстрировано, что после чрескожного коронарного вмешательства происходит увеличение уровня сердечных биомаркеров, что свидетельствует о гибели кардиомиоцитов и некрозе миокарда. В последнее время были опубликованы исследования, которые показали эффективность статинов для профилактики этих событий вследствие наличия у них плейотропных свойств. В обзоре представлены результаты основных исследований использования нагрузочных доз сильнодействующих статинов - аторвастатина (ARMIDA, ARMIDA-RECAPTURE, NAPLES II и др.) и розувастатина (ROMA, ROMA II и др.) - для предупреждения перипроцедурного повреждения миокарда у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). Приведенные данные поддерживают потребность в более частом назначении высоких доз статинов для всех пациентов, направленных на плановое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу стабильной стенокардии, в том числе не получавших ранее статины, а также необходимость перезагрузки статинами перед ЧКВ у пациентов, уже длительно их принимающих.
13-21 37
Аннотация
В обзоре данных литературы и материалах собственных исследований обcуждаются некоторые аспекты проблемы терапии синтропных коморбидных заболеваний. Приводится патогенетическое обоснование использования препаратов, направленных на центральные межмолекулярные узлы, регулирующие процессы воспаления, липидного обмена, иммунные реакции у больных некоторыми аутоиммунными заболеваниями, характеризующимися высоким риском развития атеросклероза и его осложнений. На примерах использования фармакологического агониста PPARα фенофибрата, ингибитора ГМГ Ко А-редуктазы симвастатина у больных ревматоидным артритом (РА), остеоартритом (ОА), псориазом показана их клиническая эффективность и безопасность. Противовоспалительное действие в большинстве случаев ассоциировалось с липидкорригирующим и иммуномодулирующим эффектом. Обсуждаются данные о возможности применения селективных модуляторов NF-κB, обладающих плейотропными фармакологическими свойствами, в лечении коморбидной патологии при некоторых аутоиммунных ревматических заболеваниях. Анализируются данные литературы об использовании ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта в лечении коморбидной патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Делается вывод, что использование лекарственных препаратов, направленных на межмолекулярные узлы-мишени, - один из перспективных, патогенетически обоснованных подходов фармакотерапии синтропных коморбидных заболеваний.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

22-26 86
Аннотация
Цель работы: изучить взаимосвязь механической диссинхронии, выявленной с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), с критериями высокого риска внезапной кардиальной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В анализ включено 162 пациента с ХСН (143 мужчины и 19 женщин, средний возраст 57±10 лет), среди них 118 больных (73%) с диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС), 44 (27%) - с неишемической кардиомиопатией (КМП). У всех пациентов наблюдалось снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - менее 35% или 35-45% при наличии угрожающих жизни желудочковых аритмий. Оценивались такие факторы риска, как функциональный класс (ФК) ХСН по классификации NYHA, наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ), желудочковых тахикардий (ЖТ), ФВ ЛЖ. По результатам ЭхоКГ признаки диссинхронии отмечены у 35% (56 из 162) пациентов, при этом частота выявления диссинхронии при неишемической КМП составила 50%, при ИБС - 29% (p<0,01). ПБЛНПГ встречалась достоверно чаще у пациентов с признаками диссинхронии (48 и 8%, p<0,001), вне зависимости от диагноза. Взаимосвязи ЖТ с диссинхронией не обнаружено. При наличии признаков диссинхронии миокарда ФВ ЛЖ составила 30±5%, а при отсутствии - 32±5% (p<0,05). У больных с неишемической КМП ФВ ЛЖ при диссинхронии была 29±5%, при ее отсутствии - 35±5% (p<0,01). В подгруппе пациентов с ИБС значимых различий ФВ ЛЖ не выявлено. Дисссинхрония миокарда была ассоциирована с наличием ПБЛНПГ у всех пациентов и со снижением ФВ ЛЖ только в подгруппе с неишемической КМП. Не выявлено взаимосвязи диссинхронии с наличием ЖТ и ФК ХСН.
27-33 37
Аннотация
Проведена оценка состояния здоровья пациентов с использованием опросника EQ-5D до процедуры радиочастотной эндокардиальной катетерной аблации по схеме “Лабиринт” и в отдаленном периоде после операции в зависимости от эффективности интервенционного лечения. Обследован и пролечен 391 пациент (из них 247 мужчин) в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст - 54,9±10,1 лет) с фибрилляцией предсердий (ФП). Всем пациентам проводилось катетерное лечение в объеме изоляции легочных вен, линейных аблаций по задней стенке, крыше левого предсердия и митральному истмусу. Состояние здоровья оценивалось по эффективности интервенционного лечения и данным опросника EQ-5D. Отдаленная эффективность радиочастотной аблации (РЧА) составила 83,3% у пациентов с пароксизмальной формой ФП и 72,4% - у пациентов с персистирующей формой ФП. При этом у пациентов с эффективной аблацией состояние здоровья оставалось на исходном уровне, а у пациентов с неэффективной процедурой отмечалось статистически значимое ухудшение в состоянии здоровья.
33-38 21
Аннотация
Представлены результаты использования магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с парамагнитным контрастированием для визуального выявления очагов повреждения миокарда, провоцирующих развитие предсердных нарушений ритма у пациентов с перенесенным обширным инфарктом левого желудочка. Показано, что объем левого предсердия более 75 см3 и накопление контраста-парамагнетика в миокарде предсердий с индексом усиления в Т1-взв. спин-эхо режиме более 1,27 являются прогностическими факторами в отношении развития наджелудочковых тахиаритмий, а МРТ сердца с контрастированием является важным дополнительным методом исследования у пациентов с предсердными нарушениями ритма сердца.
39-44 73
Аннотация
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность самостоятельных физических тренировок (ФТ) на амбулаторном этапе реабилитации у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ). Обследовано 112 мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергшихся КШ. Оценивали состояние больных через 1, 4 мес. и через год после КШ. Доказано, что наибольший эффект в отношении повышения толерантности к физическим нагрузкам (ТФН), оптимизации показателей гемодинамики и липидного профиля проявился у пациентов с использованием контролируемых велотренировок (ВТ) в течение 3 мес. после КШ. Самый низкий прирост ТФН, функции выброса левого желудочка, оцененных через 4 мес. после КШ, отмечен у пациентов, принимавших только медикаментозную терапию без использования в схеме реабилитации дозированной физической нагрузки. Промежуточное положение занимают пациенты с использованием в течение 3 мес. после КШ домашних физических тренировок в виде дозированной ходьбы (ДХ). Самостоятельные ФТ умеренной интенсивности безопасны, легко выполнимы и доступны для большого числа больных, однако они менее эффективны, чем контролируемые ВТ.
45-51 40
Аннотация
Цель работы: изучить эффективность восстановления целостности грудины с использованием имплантата из никелида титана при послеоперационных стерномедиастинитах. Материал и методы. Разработан трубчатый плетеный имплантат из никелида титана для восстановления грудины при послеоперационных стерномедиастинитах. Исследование проведено на 60 крысах-самцах линии Вистар. Животным 1-й группы повреждали ткань грудины с помощью скальпеля, накладывали фрагмент сетки имплантата из никелида титана, рану зашивали послойно наглухо. Контрольная группа включала ложнооперированных животных. Через 14, 28 и 42 суток после оперативного вмешательства гистологически оценивали отек тканей, кровоизлияния, гиперемию сосудов, воспалительную инфильтрацию, регенерацию, взаимодействие тканей с имплантатом. Клиническая оценка метода была основана на изучении результатов хирургического лечения пациентов (n=29), госпитализированных в период с 2010 по 2014 гг. по поводу послеоперационного стерномедиастинита. Больные разделены на 2 группы: (1) операция восстановления целостности каркаса грудины с использованием трубчатого имплантата из никелида титана - 1-я группа, n=14, средний возраст - 62,64±7,69 лет, 10 (71,4%) мужчин; (2) хирургическая обработка с металло-остеосинтезом (МОС) металлическим швом - 2-я группа, n=15, средний возраст - 61,07±7,86 лет, 11 (73,3%) мужчин. Результаты. Экспериментальное исследование на животных не выявило негативного действия предлагаемого имплантата на ткани грудины и парастернальные мягкие ткани. В опытной группе больных (n=14) восстановление целостности каркаса грудины достигнуто у 12 больных; медиастинит излечен у 12 больных; заживление первичным натяжением наблюдалось у 11 пациентов. Специфических осложнений, связанных с имплантатом (разрыв, миграция, прорезывание грудины, выраженный болевой синдром), отмечено не было. В контрольной группе (n=15) восстановление целостности каркаса грудины было достигнуто у 6 больных; медиастинит был излечен у 8 больных; заживление первичным натяжением наблюдалось у 10 пациентов. Использование рутинной методики МОС грудины у пациентов с послеоперационными осложнениями срединной стернотомии в 60,0% случаев не позволило добиться восстановления целостности каркаса грудной клетки вследствие развития несостоятельности металлических швов, что усугубило фрагментацию грудины. Рецидив несостоятельности шва грудины с развитием диастаза достоверно чаще отмечен у пациентов, которым был выполнен МОС по рутинной методике (р<0,05). Неосложненный послеоперационный период достоверно чаще наблюдался в опытной группе больных (р<0,05). Обнаружена статистически значимая связь между развитием несостоятельности шва грудины и предшествующей попыткой МОС по рутинной методике в 1-й группе больных (р<0,05). В обеих группах больных обнаружена статистически значимая связь между развитием рецидива медиастинита и рецидивом несостоятельности шва грудины (p<0,05). Выводы. При экспериментальном исследовании в сроки до 6 недель не выявлено негативных последствий взаимодействия предлагаемого имплантата с тканями грудины и парастернальными мягкими тканями. Метод восстановления целостности каркаса грудины с использованием трубчатого пористого имплантата позволяет добиться хороших ближайших результатов, надежной фиксации фрагментов грудины с восстановлением целостности ее каркаса, но противопоказан больным с выраженной фрагментацией грудины. Эффективность изученного способа достоверно превышает эффективность рутинной методики.
52-55 53
Аннотация
Исследовали маркеры повреждения, воспаления сосудистой стенки и свертывающей системы у 60 больных хроническим алкоголизмом II стадии (сильно пьющих). Уровень высокочувствительного (high sensitive-hs) hsСPБ измеряли иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов Termo Fisher (Финляндия) на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 60i (Thermo Electron, Финляндия). Гомоцистеин (ГЦ) исследовали иммуноферментным методом с использованием тест-системы “Axis-Shield” (Германия, Норвегия). Функциональную активность фактора Виллебранда (фВ) определяли по ристомицин-кофакторной активности (РКА) плазмы с помощью тест-системы фирмы “Ренам”, Россия. Количественное содержание фВ (Аг) измеряли по антигену ФВ иммуноферментным методом с использованием тест-системы “Technoclone”, США. Активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) определяли с помощью реагента “Platelin LS” фирмы “Organon-Teknika”. Выявили повышение уровня и активности фВ (р<0,001), гомоцистеина (р<0,001), что свидетельствует о повреждении сосудистого эндотелия. Повышение hsСPБ в 3,8 раза по сравнению со здоровыми (р<0,001) позволило диагностировать хроническое вялотекущее воспаление интимы артериальной стенки. Укорочение АЧТВ (р=0,01) указывает на гиперкоагуляцию у больных хроническим алкоголизмом II стадии. Определяется положительная корреляционная зависимость между концентрацией гомоцистеина и уровнем фВ (РКА) (r=0,46; p<0,001), гомоцистеином и активностью фВ (Аг) (r=0,62; p<0,001), а также между гомоцистеином и HsСРБ (r=0,59; p<0,001). Выявлена обратная корреляционная зависимость АЧТВ с активностью фВ (Аг) (p=0,01; r=-0,34), с гомоцистеином (p=0,03; r=-0,36). Корреляционная зависимость АЧТВ с СРБ отсутствует. Таким образом, гипергомоцистеинемия и повышенная активность фВ сопровождаются гиперкоагуляцией у больных хроническим алкоголизмом II стадии, что делает высоким риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ

64-71 31
Аннотация
В статье отражено обоснование необходимости внедрения в программу высшего профессионального обучения и подготовки квалифицированных военных кадров учебно-методического комплекса, направленного на формирование устойчивых мотиваций к ведению здорового образа жизни и сохранению высокого уровня здоровья в течение всей жизни будущих военнослужащих. Для реализации поставленной цели были решены следующие исследовательские задачи: проведено медико-социологическое исследование с анализом медицинской документации, разработан учебно-методический комплекс “Научное мировоззрение и ценностные мотивации курсантов на здоровье и здоровый образ жизни”.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

56-60 33
Аннотация
Цель: оценить информативность параметра детрентного флуктуационного анализа (DFA) вариабельности ритма сердца (ВРС) матери для раннего прогнозирования гестационной патологии с учетом особенностей нейровегетативной регуляции у беременных. Обследованы 102 соматически здоровые женщины с неосложненной беременностью (контроль, Кон) и 469 беременных легкого и среднего акушерского риска с различными формами патологии беременности (ПБ), установленной ретроспективно (после родов). Учитывались категории позднего гестоза, задержки развития плода, аномалии родовой деятельности и невынашивания. Средний возраст и гестационный срок женщин на момент обследования составил 24,9±4,7 года и 21,2+3,1 недель (M+SD) соответственно. Первородящих было 70,1%. Было выявлено снижение DFA в динамике умеренной произвольной гипервентиляции (не более 1,5 МОД, определенной в покое), найдено в 61,4 и 6,2% случаев ПБ и Кон групп соответственно (p<0,001) у женщин с вегетативным дисбалансом в виде симпатического преобладания (гиперактивности). Таким образом, отношение правдоподобия положительного результата (LR+) теста DFA равнялось 0,614/0,062=9,9. Для сравнения, вне нагрузочных проб и при наличии у беременных одного из видов измененного вегетативного профиля (симпатикотонического, ваготонического или бароактивного) величина LR+ составляла лишь 1,4. Положительный результат теста DFA в виде снижения данного показателя на фоне произвольной гипервентиляции матери при исходно повышенной симпатической активности у беременных увеличивает претестовые шансы развития гестационной патологии почти в 10 раз. Это позволяет рассматривать данный тест в качестве “золотого стандарта” для раннего прогноза осложнений беременности.
61-63 19
Аннотация
Приведены два клинических случая тяжелой неонатальной энцефалопатии. Представлены особенности клинической картины, изменений электрокортикальной активности, интракраниального кровотока, морфологической картины, а также исхода патологического состояния.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

81-83 23
Аннотация
Представлена биография известного отечественного педиатра Евгения Ивановича Неболюбова. Отражен его вклад в развитие отечественной педиатрии. Дан краткий обзор его научной, учебной, лечебной и общественной деятельности.

НАУЧНАЯ ХРОНИКА

ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

72-78 64
Аннотация
Современную клиническую медицину характеризует большой объем знаний, его нарастание и углубление. В теории диагностики сконцентрирован клинический опыт многовековой медицины. Изучение клиники нужно начинать с усвоения теории диагностики. Теория всегда первична по отношению к практике. Мировоззренческая роль теории диагностики в равной степени важна и для практикующего врача, и для врача, ведущего научные исследования. Несмотря на значительные успехи современной медицины в связи с развитием новейших технологий исследования, приоритет клинического обследования больного укрепляется. В современных условиях в клинике идет апробация важнейших теорий патологии, созданных в конце XIX и в начале ХХ столетия. При углублении исследований на молекулярный уровень исчезает клиническая специфика заболеваний. В основе патогенеза заболеваний внутренних органов все чаще находят воспалительную природу патологического процесса и генерализацию изменения клеточных мембран, в том числе и в центральной нервной системе (ЦНС). Не исключено, что специфика нозологических форм патологии определяется изменениями мембран в различных отделах ЦНС. Загадкой остается этиология заболеваний с аутоиммунным вариантом патогенеза. При этом вектор диалектического взаимоотношения между кондиционализом и монокаузализмом смещается в сторону монокаузализма, в частности определения инфекционной природы заболеваний. Актуальным является противоречие между методическим и методологическим уровнями исследования физиологических и патологических процессов в организме. С одной стороны, регуляция механических движений внутренних органов, не имеющих собственного скелета, изучается на самом высоком современном уровне, с другой, - механика движения внутренних органов остается неизученной. Разрабатываются способы снятия спазма гладкой мускулатуры суживающих просвет органов; а что расширяет их просвет, никто не изучает. Наблюдение парадоксов во взаимоотношении теорий и клинических проявлений патологии должно рождать новые гипотезы и необходимость их проверки в эксперименте.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2073-8552 (Print)