Preview

Сибирский медицинский журнал

Расширенный поиск
Том 34, № 1 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.29001/2073-8552-2019-34-1

ОТ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

10-17 156
Аннотация
Стресс-эхокардиография является методикой, которая позволяет оценивать сократимость миокарда и внутрисердечную гемодинамику в условиях физической нагрузки или реакции на фармакологический препарат. Оценка систолической функции левого желудочка (ЛЖ) играет важную роль в установлении прогноза и выборе стратегии лечения при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Технология спекл-трекинг — одна из наиболее перспективных для определения значений деформации ЛЖ, благодаря которой возможна не только визуальная, но и количественная оценка сократимости миокарда ЛЖ как в состоянии покоя, так и при проведении нагрузочных тестов. В данном обзоре проанализированы возможности применения спекл-трекинг стресс-эхокардиографии c физической нагрузкой или с введением фармакологического препарата у здоровых лиц и пациентов с различными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца (ИБС), клапанные пороки сердца, сахарный диабет, микрососудистое поражение. Наряду с этим рассмотрены различия между значениями продольной систолической деформации ЛЖ в зависимости от возраста, а также проведено сопоставление данных спекл-трекинг стресс-эхокардиографии с результатами коронарной ангиографии и компьютерной томографии коронарных артерий.
18-23 76
Аннотация
Обзор посвящен распространенной у кардиохирургических пациентов проблеме когнитивных расстройств, которые вносят свой негативный вклад в структуру послеоперационных осложнений и отдаленный прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Обращается внимание на то, что диагностические возможности изменений когнитивного статуса в кардиохирургии ограничены, подчеркивается необходимость поиска объективных и чувствительных критериев диагностики когнитивных расстройств у пациентов — кандидатов на прямую реваскуляризацию миокарда. Оценивается применимость современных методов картирования электрической активности мозга для изучения нейрофизиологического статуса пациентов с поражением коронарного русла, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам.
24-32 76
Аннотация
Появление аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ) ознаменовало эпоху хирургической реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца, что обеспечило эффективное лечение стенокардии и значительно улучшило долгосрочный прогноз. Венозные трансплантаты на сегодняшний день остаются наиболее востребованными кондуитами в коронарной хирургии в силу доступности, простоты выделения и отсутствия ограничений по длине. Несмотря на преимущества аутовенозного АКШ, главным недостатком является высокая частота дисфункции (недостаточности) венозных кондуитов, представляющая важную и нерешенную проблему в кардиологической и кардиохирургической практике. С другой стороны, традиционное выделение большой подкожной вены (БПВ) подразумевает рассечение мягких тканей на протяжении всей длины выделяемого кондуита и приводит к длительному стойкому болевому синдрому после операции, частым нарушениям кожной чувствительности и высокой частоте раневых осложнений со стороны нижних конечностей. Это удлиняет сроки реабилитации больных и ухудшает качество жизни. Существует подход выделения вены в блоке с окружающими тканями для оптимизации длительного функционирования венозного шунта, но данная методика еще более травматична по сравнению с традиционным методом, в связи с чем ее применение на практике ограничено. Появление минимально инвазивных методов выделения позволило сократить частоту раневых осложнений и улучшить косметический результат, однако нет убедительных данных об их влиянии на состоятельность шунтов в отдаленном периоде после операции. Проблемы использования венозных кондуитов при АКШ многогранны, а их решение необходимо для улучшения эффективности хирургической реваскуляризации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

33-38 68
Аннотация

Модель 5-летнего риска внезапной сердечной смерти (ВСС) по рекомендациям ESC-2014 (HCM Risk-SCD score) оценивает риск ВСС у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) с использованием клиническо-инструментальных параметров без учета параметров магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, таких как объем фиброза миокарда.

Цель исследования: сравнить пациентов с низким, промежуточным и высоким риском ВСС, определенным по модели HCM Risk-SCD score, с характеристиками объема фиброза по данным МРТ с отсроченным контрастированием парамагнитными комплексами гадолиния, оценить роль объема фиброза миокарда в идентификации пациентов с риском ВСС.

Материал и методы. 98 пациентам с ГКМП было выполнено комплексное обследование, включавшее эхокардиографию (ЭхоКГ) сердца, суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, МРТ сердца с отсроченным контрастированием комплексами гадолиния, оценен 5-летний риск ВСС по шкале HCM Risk-SCD score.

Результаты и обсуждение. Из 98 пациентов у 45 (46%) определен низкий риск ВСС, у 26 (26%) пациентов — промежуточный риск, у 27 (28%) — высокий риск по модели HCM — Risk-SCD. За период наблюдения (медиана наблюдения 41 мес.; от 25 до 58 мес.) произошло 16 неблагоприятных исходов и событий: ВСС — у 9 пациентов, 7 пациентов удалось успешно реанимировать и имплантировать кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) с целью вторичной профилактики ВСС. При оценке риска по шкале HCM Risk-SCD у 8 из 16 (50%) пациентов был высокий риск ВСС, у 2 (12,5%) пациентов — промежуточный, у 6 (37,5%) — низкий. Пациенты с высоким риском ВСС демонстрировали значимо (p<0,001) больший объем фиброза (медиана 28,5%; квартили 21,9%; 44,1%) по сравнению с пациентами с промежуточным риском ВСС (медиана 17,6%; квартили 8,0%; 22,5%) и с низким риском ВСС (медиана 11,7%; квартили 5,8%; 17,6%). Уровень объема фиброза, по данным МРТ с отсроченным контрастированием, ассоциированного с неблагоприятным исходом, составил 15%. Log-rank критерий в анализе выживаемости Каплана — Майера показал статистически значимые различия (p=0,002) в группах с объемом фиброза <15% и ≥15%. Регрессионный анализ показал, что наиболее значимым фактором, связанным с риском ВСС, являлся показатель объема фиброза миокарда (ОР 12; 95% ДИ 1,6 — 91) по сравнению с оценочной шкалой риска ВСС ESC-2014 (ОР 2,8 95% ДИ 1,1‑ 7,5).

Заключение. Таким образом, по итогам регрессионного анализа была идентифицирована группа пациентов с ГКМП, потенциально имеющих риск развития ВСС и неблагоприятных аритмических событий при наличии объема фиброза миокарда миокарда ≥15%.

39-47 79
Аннотация

Цель исследования: определить особенности фиброзно-рубцового поражения миокарда и нарушения реполяризации желудочков, ассоциированные с возникновением желудочковых тахиаритмий (ЖТ), у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и неишемической кардиомиопатией (НИКМП).

Материал и методы. В исследование включено 50 пациентов (41 муж./9 жен.), возраст — 60±13 лет, из них 30 больных ПИКС и 20 пациентов с НИКМП, которым были выполнены магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием и 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), а затем имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы (КВД) или ресинхронизирующие устройства с функцией дефибриллятора (СРТ-Д) с целью профилактики внезапной сердечной смерти.

Результаты. По итогам наблюдения в течение 32 (28–43) мес., приступы ЖТ были зарегистрированы у 20/30 (67%) больных ПИКС и 5/20 (25%) пациентов НИКМП соответственно. По данным сравнительного анализа и ROC-анализа исследованных признаков, возникновение ЖТ у больных ПИКС было ассоциировано с выявлением значений дисперсии интервала QT (верш.) по 12 отведениям ХМЭКГ более 80 мс и более объемной «серой зоны» в левом желудочке — ЛЖ (≥27%), по данным МРТ сердца с контрастированием. По результатам аналогичного анализа, у больных НИКМП наиболее диагностически ценными признаками, ассоциированными с возникновением пароксизмов желудочковой тахикардии (ПЖТ), являлись значения дисперсии интервала QT (оконч.) по 12 отведениям ХМЭКГ более 90 мс и наличие признаков нетрансмурального фиброза ЛЖ, по данным МРТ сердца с контрастированием.

Заключение. Особенности структурного ремоделирования ЛЖ, предрасполагающие к возникновению ЖТ, существенно различаются между больными ПИКС и НИКМП. В то же время характер нарушений реполяризации желудочков, ассоциированный с возникновением ЖТ, универсален для больных ишемической кардиомиопатией и НИКМП.

48-53 73
Аннотация

Цель работы: проведение сравнительной оценки различных показателей деформации миокарда левого желудочка — ЛЖ (продольной, циркулярной и радиальной) и скручивания ЛЖ, используя speckle tracking эхокардиографию, у профессиональных спортсменов в зависимости от вида нагрузки.

Материал и методы. У 146 профессиональных спортсменов была проведена неинвазивная оценка систолической деформации миокарда ЛЖ в различных направлениях. В качестве группы контроля были обследованы 22 спортсмена, занимающихся боулингом.

Результаты. У спортсменов-велосипедистов в 31,7% случаев у мужчин и в 29,5% у женщин выявлялась эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Значения глобальной продольной деформации были ниже 18% у спортсменов-мужчин из групп велоспорта-ВМХ, велоспорта-шоссе (17,70±2,40%, 17,50±2,39%). Показатели циркулярной апикальной и циркулярной глобальной деформации были ниже в группе велоспорта-ВМХ (мужчины) по сравнению с группой боулинга (14,50±6,23, 14,70±6,42 и 18,40±6,32, 16,90±6,43%, p<0,01).

54-60 96
Аннотация

Цель: определить влияние реваскуляризации миокарда на прогноз пациентов с измененным коронарным кровотоком по данным трансторакального ультразвукового исследования.

Материал и методы. Включенные в исследование 412 пациентов после выполнения рутинной эхокардиографии, дополненной ультразвуковой диагностикой коронарных артерий, были разделены на три группы: группа 1 — пациенты с высокими скоростями в коронарных артериях по данным ультразвукового исследования, которым выполнялась реваскуляризация миокарда, группа 2 — пациенты с высокими скоростями в коронарных артериях по данным ультразвукового исследования, которым не выполнялась реваскуляризация миокарда, группа 3 — пациенты с неизмененным коронарным кровотоком по данным ультразвукового исследования. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 10–11 мес.

Результаты. Смертельные исходы зафиксированы в 17 случаях во всей исследуемой выборке — 4,7%; в группах 1, 2 и в контрольной группе — 1,6; 8,1 и 0% соответственно (p1<0,009, р2<0,03; р1 — различия между группами 1 и 2, р2 — различия с контрольной группой). Смерть/инфаркт миокарда/отек легких/ острый коронарный синдром наблюдались у 27 пациентов (7,7% всей группы с измененным кровотоком), в группах 1, 2 и в контрольной группе — у 4,9, 11,0 и 0% соответственно (p1<0,05, р2<0,006).

Обсуждение. В проведенном исследовании была показана высокая смертность/частота острых коронарных событий в группе пациентов с патологически высокими скоростями коронарного кровотока, визуализированного при помощи трансторакального ультразвукового исследования. Доказано положительное влияние реваскуляризации на выживаемость этой группы пациентов.

Выводы.

1. Скорость коронарного кровотока выше 70 см/с в бассейне левой коронарной артерии свидетельствует о высокой степени вероятности смерти/острых коронарных событий в ближайшие 10,5 мес.

2. Реваскуляризация миокарда в группе пациентов, имеющих скорость коронарного кровотока выше 70 см/с, оказывает статистически значимое положительное влияние на выживаемость и частоту острых коронарных событий.

3. Пациентам с высокими скоростями коронарного кровотока, выявленными при помощи ультразвукового исследования, может быть рекомендована коронарография или другие диагностические тесты, несмотря на отсутствие клинических проявлений и специфических симптомов, свойственных ишемической болезни сердца (ИБС).

61-68 77
Аннотация

Цель: оценить информационную и диагностическую значимость миокардиального индекса Tei.

Материал и методы. Проведен анализ результатов эхокардиографических исследований 9256 лиц в возрасте от 1 мес. до 60 лет, 1350 практически здоровых и 7906 больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися нарушением объемно-емкостных характеристик сердца (врожденные пороки сердца, различные кардиопатии, гипертоническая болезнь). Установлены отрезные точки нормальных значений показателя. Показано, что индекс Tei не отражает изменений показателей насосной функции левого желудочка (ЛЖ), не имеет зависимости от контрактильности ЛЖ, но имеет прямую связь с давлением наполнения ЛЖ как в норме, так и при патологии. Коэффициент корреляции был более высоким у взрослых пациентов.

Заключение. Нормальные значения индекса Tei менее 0,5 наблюдали более чем у 95% практически здоровых лиц любого возраста. Максимальная чувствительность и специфичность показателя обнаружена у больных рестриктивной, дилатационной кардиопатиями и у пациентов, имеющих общее атриовентрикулярное соединение.

69-77 63
Аннотация

Цель: на основе чреспищеводной трехмерной реконструкции митрального клапана (МК) изучить состояние МК у пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и выявить особенности ремоделирования МК при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).

Материал и методы. В исследование включены 48 больных ГКМП и 15 пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и ГЛЖ. Всем больным была выполнена стандартная эхокардиография (ЭхоКГ) и чреспищеводная трехмерная ЭхоКГ в реальном масштабе времени (3D ЧПЭхоКГ) с последующей трехмерной реконструкцией МК и количественным анализом. Количественный анализ МК включал оценку фиброзного кольца (ФК) и створок МК.

Результаты. Установлены различия в показателях 3D модели МК между больными ГКМП и пациентами с АГ и ГЛЖ. При ГКМП, по сравнению с пациентами с АГ и ГЛЖ, наблюдается увеличение высоты ФК МК (8,00±1,72 мм vs 5,99±1,95 мм; p=0,02). Высота (r=-0,55; p=0,02) и площадь ФК МК(3D) (r=-0,30; p=0,04) коррелировали с пиковым градиентом обструкции в выводном отделе ЛЖ (ВОЛЖ). ФК МК при ГКМП характеризуется более выраженной непланарностью по сравнению с АГ и ГЛЖ (2,37±0,47 усл. ед. vs 1,73±0,62 усл. ед.; p=0,02). Скорость смещения ФК МК коррелировала с пиковым (r=0,48; p=0,002) и средним (r=0,47; p=0,01) градиентами давления в ВОЛЖ. Площади передней (ПС, 6,40±2,04 см2 vs 5,07±1,04 см2 ; p<0,05) и задней (ЗС, 6,61±2,01 см2 vs 5,27±1,23 см2 ; p=0,006) створок, общая площадь створок (13,01±3,54 см2 vs 10,34±1,82 см2 ; p=0,008) и показатель отношения площади створок к площади ФК МК (1,31±0,2 усл. ед. vs 1,15±0,09 усл. ед.; р=0,01) выше при ГКМП по сравнению с АГ и ГКМП. Выявлена связь (r=-0,45; p=0,01) длины ПС МК с величиной пикового градиента обструкции в ВОЛЖ. Угол ПС МК при ГКМП, в сравнении с АГ и ГЛЖ, менее острый (32,13±9,21° vs 24,86±4,45°; р=0,04).

Выводы. В отличие от больных АГ с ГЛЖ при ГКМП наблюдается более выраженное ремоделирование ФК МК, проявляющееся в увеличении высоты ФК и сопровождающееся увеличением площади створок и угла ПС МК. При ГКМП площадь и скорость смещения ФК МК коррелируют с градиентом обструкции в ВОЛЖ.

78-84 68
Аннотация

Цель: для оптимизации диагностики пневмоний путем включения ультразвукового исследования (УЗИ) легких в диагностический алгоритм пневмонии выделить основные ультразвуковые признаки воспалительной инфильтрации легких в зависимости от формы морфологического субстрата, а также провести оценку возможностей УЗИ в мониторировании пневмоний.

Материал и методы. Было обследовано 96 больных, поступивших в стационар в порядке скорой помощи, для исключения/подтверждения пневмонии. Рентгенологически диагноз пневмонии был установлен у 81 человека. УЗИ выполнено всем пациентам в день госпитализации, динамика воспалительного инфильтрата оценивалась у 55 больных на 3–4-, 7- и 10–14-е сутки пребывания пациента в стационаре.

Результаты. Ультразвуковая картина воспалительного инфильтрата установлена у 55 (57,3%) пациентов с преобладанием ультразвуковой картины плевропневмонии (n=48; 50%), в меньшем количестве выявлена бронхопневмония (n=7; 8,6%). Результаты ультразвукового исследования показали чувствительность 69,7% и достаточно высокую специфичность (100%) метода в выявлении пневмонии. Ультразвуковые данные о положительной и отрицательной динамике пневмонии, полученные на 3-и сутки госпитализации у 45 (81,8%) и 3 (5,5%) пациентов соответственно, опережали данные стандартных сроков контрольной рентгенографии и подтверждались при дальнейшем клинико-рентгенологическом наблюдении.

Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют рассматривать УЗИ в качестве полезного этапа в диагностическом алгоритме больных пневмонией, обеспечивающего дополнительную информацию для лечащего врача, уменьшающего воздействие ионизирующего излучения на организм пациента и позволяющего выполнять мониторирование воспалительного инфильтрата для оценки эффективности проводимой антибиотикотерапии в более ранние сроки.

85-91 52
Аннотация

Цель: оценить влияние симультанного хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения (ИК) на регионарный мозговой кровоток (рМК) по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ).

Материал и методы. В исследование были включены 14 пациентов с мультифокальным атеросклерозом в возрасте 64±6,5 лет с гемодинамически значимыми стенозами коронарных и каротидных артерий, которым выполнялось симультанное вмешательство в условиях ИК. Радионуклидное исследование головного мозга с 99mTc-HMPAO выполнялось дважды: до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде на 5–7-е сутки.

Результаты. В целом в группе в сравнении с дооперационными показателями выявлено статистически значимое увеличение рМК в области лентикулярного ядра справа — от 54,14±6,84 мл/100 г/мин на дооперационном этапе до 61,43±13,35 мл/100 г/мин после операции, p=0,037634, в левой височной доле — от 41,64±2,73 мл/100 г/мин на дооперационном этапе до 44,57±4,91 мл/100 г/мин после операции, p=0,019224. У 11 обследуемых (79%) в большинстве анализируемых зон отмечались отклонения рМК менее 5 мл/100 г/мин, у 3 пациентов изменения регионарного мозгового кровотока были более выражены: у 2 обследуемых (14%) отмечалось диффузное увеличение показателей, у 1 обследуемого (7%) — диффузное снижение показателей регионарного мозгового кровотока.

Заключение. Полученные на небольшой выборке данные дают возможность сделать предварительное заключение об отсутствии статистически значимого негативного влияния симультанного оперативного вмешательства у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением каротидных и коронарных артерий на регионарный мозговой кровоток во всех основных бассейнах магистральных церебральных артерий большого мозга. Выявленное же увеличение показателей перфузии в отдельных анализируемых зонах, не превышающее 34%, может соответствовать реактивной доброкачественной постишемической гиперперфузии, входящей в понятие реперфузионного синдрома.

92-97 65
Аннотация

Цель: оценить морфологическое состояние головного мозга и мозгового кровообращения у пациентов, направленных на операцию коронарного шунтирования, для выявления предикторов отдаленных послеоперационных церебральных осложнений.

Материал и методы. В исследование включены 33 пациента мужского пола, разделенные на две группы по наличию либо отсутствию отдаленных неврологических осложнений через 5 лет после операции. Всем пациентам выполнялась нативная компьютерная томография головного мозга и перфузионная компьютерная томография до операции. Нативная компьютерная томография повторялась через 5 лет после операции.

Результаты. Показатели перфузии во всех зонах измерения у пациентов двух групп значимо не различались. Статистически значимых различий ширины III желудочка и вентрикуло-краниального индекса (ВКИ) между группами выявлено не было. У пациентов двух групп перед операцией значимо различалась только встречаемость лейкоареоза: перивентрикулярный лейкоареоз чаще определялся у пациентов 2-й группы (в 78% случаев), чем у пациентов 1-й группы (в 31% случаев), p=0,0455.

Обсуждение. Размеры полостной системы мозга и предоперационное состояние микроциркуляторного кровотока не являются предикторами отдаленных послеоперационных неврологических нарушений. Однако через 5 лет после операции у пациентов 2-й группы выявлялись клинико-лучевые признаки перенесенных ишемических изменений, чего не отмечено у пациентов 1-й группы, то есть можно сделать вывод, что лейкоареоз является неблагоприятным прогностическим показателем послеоперационных цереброваскулярных нарушений в отдаленном периоде.

Заключение. Достаточным предоперационным обследованием состояния головного мозга при направлении пациента на кардиохирургическую операцию можно считать выполнение рутинных компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для выявления морфологических проявлений церебральной микроангиопатии в виде феномена лейкоареоза. Данных пациентов следует относить к группе риска, использовать необходимый комплекс мероприятий по профилактике отдаленных церебральных осложнений.

98-106 114
Аннотация

Цель: исследовать возможности стандартной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях для создания новых алгоритмов дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Материал и методы. У 124 пациентов (85 муж./39 жен., средний возраст — 50±12 лет), имеющих документированные тахикардии с широкими комплексами QRS по типу БЛНПГ, по результатам электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца был диагностирован различный генез источника аритмии. На этапе ретроспективного анализа (n=63) пациенты разделены на 3 группы: с желудочковой тахикардией (группа ЖТ, n=20), наджелудочковыми тахикардиями (НЖТ) с тахизависимой БЛНПГ (группа НЖТ+БЛНПГ, n=23) и НЖТ с проведением по дополнительным проводящим путям (группа НЖТ+ДПП, n=20). У каждого пациента анализировались 244 ЭКГ-параметра морфологии комплексов QRS. По результатам сравнительного, ROC- и многофакторного анализа различий между группами выявлялись наиболее ценные дифференциально-диагностические признаки, которые были объединены в диагностические ЭКГ-алгоритмы. На втором этапе исследования проводилась проверка точности ЭКГ-алгоритмов на проспективной группе больных (61 эпизод тахикардии у 57 больных).

Результаты. ЭКГ-признаками, указывающими на желудочковый генез тахикардии с расширенными комплексами QRS по типу БЛНПГ, являются: 1) наличие начального зубца R в отведении aVR; 2) отсутствие расщепленной (М-образной) формы зубцов R в отведении I; 3) длительность зубца S в отведении V1 менее либо равное 100 мс. Для наджелудочковых тахикардий, имеющих аберрантные комплексы QRS по типу БЛНПГ, ЭКГ-признаками, указывающими на предвозбуждение желудочков по дополнительному правостороннему проводящему пути, являются: 1) длительность зубцов R в отведении V2 более 45 мс; 2) отсутствие расщепленной (М-образной) формы зубцов R в отведении I; 3) длительность зубца R в отведении aVL более 30 мс. Применение алгоритма дифференциальной диагностики ЖТ и аберрантных НЖТ с морфологией комплексов QRS по типу БЛНПГ позволило правильно диагностировать ЖТ с точностью 95% (чувствительность — 97%, специфичность — 92%). Применение алгоритма дифференциальной диагностики аберрантных НЖТ с формой комплексов QRS по типу БЛНПГ позволило правильно диагностировать НЖТ с предвозбуждением желудочков по правостороннему ДПП с точностью 84% (чувствительность — 65%, специфичность — 100%).

Выводы. Полученные результаты позволили предложить новые критерии для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными по типу БЛНПГ комплексами QRS в дополнение к известным алгоритмам Велленса, Бругада, Гриффит и других авторов.

107-117 70
Аннотация

Введение. Больные ревматоидным артритом (РА) чаще демонстрируют развитие сердечно-сосудистых катастроф. Имеющиеся рискометры разработаны для общей популяции и недостаточно адекватно оценивают вероятность наступления сердечно-сосудистых событий. Изучение факторов риска у больных РА необходимо для своевременной диагностики и профилактики.

Цель исследования: проанализировать частоту встречаемости атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных РА и его ассоциацию с факторами сердечно-сосудистого риска (ССР).

Материал и методы. Обследовано 212 больных РА, средний возраст составил 58,0 года [48,3; 65,0], преимущественно с умеренной и высокой активностью заболевания (DAS28 4,96 [3,86; 5,85]). Соотношение женщин и мужчин составило 5,8 к 1. В процессе исследования выполняли общеклиническое обследование больных, выявление традиционных факторов ССР, определение активности заболевания. Поражение брахиоцефальных артерий определяли при помощи ультразвуковой допплерографии с выявлением атеросклеротических бляшек (АСБ) и измерением толщины комплекса интима-медиа (КИМ).

Результаты. АСБ встречались у 59 больных (27,8%), преимущественно у мужчин (51,6 против 23,8% у женщин, р=0,001) и в более старшем возрасте (66,0 [59,0; 73,0] против 55,0 года [42,0; 61,0], р<0,001). У курящих больных АСБ выявлялись в 46,3% случаев против 23,4% в оппозитной группе (р=0,003). АСБ чаще обнаруживались у больных сахарным диабетом 2-го типа (58,3 против 26,0%, р=0,036), артериальной гипертонией (41,7 против 5,0%, р<0,001), стенокардией напряжения (73,1 против 21,5%, р<0,001), острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе (83,3 против 25,9%, р=0,008) и c наличием постинфарктного кардиосклероза (100,0 против 26,6%, р=0,03). Ни у одной из 48 женщин, не вступивших в менопаузу, АСБ не обнаруживались. За исключением уровня ревматоидного фактора, другие показатели активности РА не продемонстрировали значимых различий между группами с АСБ и без таковых. Толщина КИМ в основном зависела от возраста (rs=0,633, p<0,001) и не была связана с активностью заболевания. При использовании половозрастных норм доля больных с утолщением КИМ возросла с 34,9 до 58,0% (p<0,001). Распространенность большинства факторов ССР была ассоциирована с возрастом и полом.

Заключение. Проведенное исследование выявило отличия в распространенности традиционных факторов риска у больных РА по сравнению с мировыми исследованиями и сопоставимые результаты с исследованием РЕМАРКА, что подтверждает важность изучения этого вопроса на примере российской популяции. Полученные в данном исследовании результаты улучшают понимание структуры факторов риска у больных РА и могут лечь в основу алгоритма курации больных с высоким ССР.

118-123 109
Аннотация

Цель исследования: оценить динамику аэробно-гемодинамических показателей при физической нагрузке (ФН) под влиянием типичного представителя фармакологической группы бета-адреноблокаторов (БАБ) пропранолола у больных стенокардией напряжения с положительным антиангинальным действием препарата и отсутствием клинического эффекта после его приема.

Материал и методы. Пятидесяти восьми больным стенокардией напряжения II–IV функционального класса (средний возраст — 54,2 [48,5; 59,5] года) последовательно проводили спировелоэргометрические пробы до и после приема 40 мг пропранолола (Обзидана, производитель — «Изис Фарма ГмбХ», Германия). На пороговом уровне ФН оценивали потребление кислорода (VO2 ), удельное потребление кислорода, сердечный индекс (СИ), двойное произведение (ДП), расчетным методом определяли общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), артериовенозную разницу по кислороду (АВРО2 ), механическую работу сердца (РС).

Результаты исследования. Эффективность однократного приема Обзидана, а отмечена у 58,6% больных стенокардией (1-я группа); при этом толерантность к ФН повысилась с 50,0 [25,0; 75,0] до 75,0 [50,0; 100,0] Вт. У остальных исследуемых (2-я группа) антиангинального эффекта не зарегистрировано. На первом этапе (уровень первоначальной пороговой нагрузки) прием пропранолола характеризовался экономизацией сердечной деятельности: статистически значимым снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (АД), СИ, РС. Это закономерно приводило к сокращению потребности миокарда в кислороде (снижение ДП со 163,0 [134,5; 218,5] до 102,0 [90,0; 142,5] ед.; р<0,001) и предопределило антиишемическое действие препарата. На 2-м этапе (максимальная ФН) прирост ФН, обусловленный увеличением VO2 с 738,0 [604,5; 1148,0] до 972,0 [774,5; 1458,0] мл/мин, осуществлялся за счет более полной экстракции кислорода из крови на периферии (увеличение АВРО2 ; р<0,002). Во 2-й группе больных, несмотря на отсутствие прироста переносимости ФН, прием пропранолола характеризовался более низкими пороговыми значениями ДП, то есть аналогичная исходной нагрузка выполнялась при меньших энергозатратах сердца.

Заключение. Таким образом, антиишемическое действие пропранолола обусловлено снижением энергетических затрат сердечной деятельности и ограничением гемодинамической продуктивности, эффективно компенсируемой ростом экстракции кислорода из крови при ФН. Полученные данные свидетельствуют о том, что многофакторный характер БАБ на уровне целостного организма является непременным условием их антиангинального эффекта. У больных стенокардией с отсутствием прироста толерантности к ФН после приема пропранолола последний тем не менее оказывает антиишемическое действие, ограничивая функциональное напряжение коронарного кровотока.

124-129 42
Аннотация

Цель: оценить возможности количества тромбоцитов, активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и концентрации фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) для оценки выраженности фиброза печени при хроническом гепатите С (ХГС), разработать формулу подсчета индекса фиброза (ИФ).

Материал и методы. В исследование были включены 70 пациентов с ХГС и 30 практически здоровых лиц. Плотность печени определяли методом ультразвуковой эластографии (УЗЭ).

Результаты. При проведении корреляционного анализа выявлены сильные взаимосвязи между стадией фиброза по данным УЗЭ и количеством тромбоцитов (r=0,83), АСТ (r=0,83) и ФНО-α (r=0,81). Выявлены оптимальные точки разделения лабораторных тестов для исключения фиброза: количество тромбоцитов более 270×109 /л (чувствительность теста 96,2%), активность АСТ менее 44 Е/л (чувствительность 96,2%), концентрация ФНО-α ниже 1,9 пг/мл (чувствительность 92,3%). Полученные значения лабораторных показателей использовали для расчета ИФ печени. Значение ИФ в интервале от 0 до 0,5 свидетельствует об отсутствии фиброза (стадия F0), значение ИФ в интервале от 0,6 до 2,5 соответствует умеренной стадии фиброза (F1-2), значение ИФ более 2,5 соответствует выраженному фиброзу/циррозу печени (F3-4) с диагностической чувствительностью 83% и специфичностью 78%.

Заключение. Количество тромбоцитов, активность АСТ, концентрация ФНО-α и ИФ с включением данных лабораторных тестов могут использоваться для исключения фиброза у пациентов с ХГС и стратификации стадий фиброза печени (ФП).

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

130-136 50
Аннотация
Представлены два клинических случая поздней первичной диагностики саркомы сердца с необычным внутриполостным ростом в левое предсердие (ЛП) с обструкцией левого атриовентрикулярного (АВ) отверстия, потребовавших экстренного хирургического вмешательства. Описано разнообразие сопутствующих клинических симптомов, маскировавших основной патологический процесс и затруднявших дифференциальную диагностику.
137-144 53
Аннотация
Наличие пограничных стенозов (от 30 до 50% от диаметра артерии), по данным коронарографии, у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма зачастую является сложной клинической задачей и требует дополнительного подтверждения ишемии миокарда. Представленный клинический пример демонстрирует возможности и потенциальные преимущества проведения контрастной стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) с оценкой миокардиальной перфузии в диагностике гемодинамической значимости пограничного поражения передней межжелудочковой артерии при частой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ).

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ

145-151 66
Аннотация

Цель: изучить в гендерно-возрастном аспекте процентильное распределение толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМ) в неорганизованной городской популяции трудоспособного возраста.

Материал и методы. Представлены данные, полученные в рамках исследования ЭССЕ-РФ в г. Томске (1412 человек 25–64 лет без сердечно-сосудистых заболеваний — ССЗ, женщины — 59%). Все обследованные подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Изучали распределение средней (срТИМ) и максимальной ТИМ (максТИМ) общей сонной артерии (ОСА), полученное методами автоматического и ручного измерения соответственно. Вероятность ошибки менее 5% считали статистически значимой.

Результаты. Показатели ТИМ последовательно увеличивались с возрастом у представителей обоих полов. МаксТИМ возрастала более интенсивно, чем срТИМ. По сравнению с данными других исследований показатели медианы срТИМ распределялись ближе к верхнему полюсу представленного спектра; более интенсивно возрастали в сегменте 35–55 лет у мужчин по сравнению с популяциями Центральной и Юго-Западной Европы; демонстрировали наиболее выраженные гендерные различия. Некоторые схожие тенденции выявлены и в отношении максТИМ.

Заключение. Полученные данные дают возможность специфической оценки индивидуальных значений ТИМ по возрасту и полу, проводимой в рамках стратификации риска среди лиц трудоспособного возраста без ССЗ. Дальнейшие исследования, направленные на выяснение прогностической роли высоких популяционных значений ТИМ с учетом влияния традиционных и новых факторов риска (ФР) ССЗ, могут расширить представление о значении оценки состояния сосудов как одного из ключевых факторов, связывающих ФР с клиническими событиями, для первичной профилактики ССЗ среди населения.

152-161 48
Аннотация

Цель: изучить структурные и функциональные показатели эхокардиографии у здоровых представителей урбанизированного шорского населения мужского и женского пола.

Материал и методы. В исследование были включены 96 коренных и 66 некоренных урбанизированных жителей Горной Шории, сопоставимых по возрасту и разделенных по этническому и гендерному признаку на 4 группы: мужчины коренной национальности (n=40), женщины коренной национальности (n=56), мужчины некоренной национальности (n=32) и женщины некоренной национальности (n=34). Всем было выполнено эхокардиографическое исследование. Изучались структурные показатели левых и правых отделов сердца, индексированные к площади поверхности тела (ППТ), данные импульсно-волновой допплерометрии и цветового М-модального исследования атриовентрикулярных потоков, данные спектральной тканевой допплерометрии.

Результаты. У мужчин и женщин шорской национальности масса тела и ППТ были ниже, чем у мужчин и женщин некоренной национальности (р<0,0001 во всех случаях). Однако индексы толщины межжелудочковой перегородки (ИТМЖП), задней стенки левого желудочка (ИТЗСЛЖ), его массы (ИМММЛЖ) и ударного выброса (ИУВЛЖ), диаметра аорты (ИДА), а также переднезаднего размера правого желудочка (ИРПЖ) были значимо больше в группе женщин коренной национальности в сравнении с представительницами славянской этнической группы (р<0,01 во всех случаях). Индексы конечного диастолического объема левого желудочка (ИКДОЛЖ), объема левого предсердия (ИОЛП), диаметра легочной артерии (ИЛА) были значимо бóльшими у мужчин и женщин коренной национальности (р<0,01 в обоих случаях). Скорость распространения раннего трикуспидального потока (СРТП) у мужчин-шорцев была значимо больше, чем у мужчин некоренной национальности (р<0,01). С шорской национальностью было ассоциировано снижение ППТ, увеличение ИДА, ИЛА, ИТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ИОЛП, СРТП, и только снижение ППТ ассоциировалось с женским полом.

Заключение. При поперечном эхокардиографическом исследовании обнаружены особенности структурных и функциональных сердечных показателей у здоровых представителей коренного урбанизированного населения Горной Шории в сравнении с представителями славянской этнической группы.

162-169 54
Аннотация

Цель: исследовать ассоциации табакокурения с характером труда и семейным статусом у мужчин и женщин трудоспособного возраста г. Тюмени.

Материал и методы. Объектом изучения послужили представители открытой городской популяции, — мужчины и женщины в возрасте 25–64 лет. В ходе одномоментного эпидемиологического исследования в рамках кардиологического скрининга обследовано 850 мужчин (отклик 85,0%) и 704 женщины (отклик 70,4%). Отношение к курению оценивалось сплошным опросным методом путем самозаполнения стандартной анкеты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Знание и отношение к своему здоровью» с перечнем фиксированных ответов. Социальный статус определялся по характеру труда (распределение на четыре категории: «безработные и пенсионеры», «лица, занятые физическим трудом», «специалисты и ИТР», «руководители») и брачному положению (имеет или не имеет спутника жизни). Статистический анализ полученных данных проводился с применением пакета прикладных программ статистической обработки Statistica 7.0 и электронных таблиц Microsoft Excel. Значения р<0,05 считались статистически значимыми.

Результаты. В целом распространенность курения в обследованной популяции в зависимости от гендерной принадлежности составила среди мужчин 47%, среди женщин — 14,8%. По фактору курения одинокие мужчины превосходили имеющих спутника жизни (63,4 vs 46,6%, р<0,001), у женщин подобных различий не наблюдалось (13,1 vs 17,0%, р>0,05). В связи с характером труда наиболее высокая частота курения встречалась среди мужчин и женщин, занятых физическим трудом (м./ж. — 60,8/19,8%), значительно реже курили мужчины из категории «специалисты и ИТР» и «руководители» (40,7 и 41% соответственно), а женщины — из категории «безработные и пенсионеры» (11,6%), р<0,001. Отмечена корреляционная связь между характером труда и попыткой что-либо изменить в своем курении у мужчин (R=0,35; р=0,05) и женщин (R=0,18; р=0,01).

Заключение. По данным исследования открытой городской популяции выявлены значительные различия у мужчин и женщин в отношении табакокурения. Установлены гендерные особенности ассоциации курения с семейным статусом и характером труда.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2073-8552 (Print)