Preview

Сибирский медицинский журнал

Расширенный поиск
Том 33, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.29001/2073-8552-2018-33-3

ОТ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

9-16 287
Аннотация

Представлен анализ литературы, посвященной анатомии лучевой артерии и использованию ее в качестве доступа при интервенционных вмешательствах. Также описаны механизмы развития окклюзии лучевой артерии, пути ее предотвращения и лечения.

17-21 111
Аннотация

Поражение сердца в рамках саркоидоза ассоциируется с высоким риском внезапной смерти, а его верификация крайне трудна ввиду отсутствия патогномоничных признаков. В обзоре отражены проблемы и  возможности диагностики саркоидоза сердца, основные подходы к лечению.

22-29 189
Аннотация

Изжога — один из наиболее частых симптомов и особенно распространена в экономически развитых западных странах. Согласно классическим представлениям, в основе ее возникновения лежит активация хемо- и механо-рецепторов первичных сенсорных нейронов пищевода. Однако при воздействии повторных раздражителей возможно формирование сенситизации. Ее развитию способствует влияние стрессового гормона кортикотропин-рилизинг-фактора. Для более четкой дифференциации изжоги как проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или заболевания функционального характера необходим внимательный анализ этого симптома с оценкой провоцирующих факторов, эффекта различных препаратов. Отсутствие ответа на терапию ингибиторами протонной помпы — важный опорный критерий для обоснованного подозрения на наличие функциональной патологии пищевода, хотя сенситизация играет важную роль в развитии изжоги также при неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для дифференциальной диагностики в случаях рефрактерной и «эндоскопически негативной изжоги» показано проведение дополнительных исследований: эндоскопии с биопсией пищевода, суточной рН-метрии/рН-импедансометрии, манометрии высокого разрешения. Ингибиторы протонной помпы, высокоэффективные при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, могут помочь лишь в отдельных случаях функциональной изжоги и гиперсенситивности к рефлюксу; в этих случаях в качестве средств эмпирической терапии применяются препараты, влияющие на висцеральную гиперчувствительность.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

30-35 99
Аннотация

Авторы изучили влияние лерканидипина на функциональное состояние лучевой артерии, используемой в качестве шунта для аортокоронарного шунтирования у пациентов со стенозом коронарной артерии. Эндотелийзависимую вазодилатацию (ΔD) оценивали до операции с использованием ультразвука. Пациенты были разделены на группы I и II с ΔD≥8% и ΔD<8% соответственно. Группа II была разделена на группы IIA (лерканидипин) и IIB (контроль). Механический тонус изолированных сегментов артерии была первоначально ниже в группе I. Предоперационная терапия лерканидипином (2,5–5 мг/кг в течение 5–7 дней) приводила к значительному увеличению эндотелийзависимой вазодилатации и уменьшению тонуса выделенных сегментов артерии. Предоперационное лечение лерканидипином эффективно сохраняло дилатационные свойства артериального канала.

36-45 53
Аннотация

Цель: изучить изменение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, перенесших острый коронарный синдром, и определить влияние антидепрессанта агомелатина на вариабельность ритма сердца, качество сна в течение 6 мес. наблюдения.
Материал и методы. В исследование включено 54 человека с острым коронарным синдромом и наличием тревожно-депрессивных расстройств. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. В 1-й группе на фоне стандартной терапии острого коронарного синдрома дополнительно назначался антидепрессант агомелатин 25 мг/сутки, 2-й группе — плацебо. В период госпитализации и через 6 мес. проводилось 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование показателей вариабельности ритма сердца, контроль психического статуса, качества сна.
Результаты. У пациентов обеих исследуемых групп выявлена клинически выраженная тревога и субклинически выраженная депрессия, инсомния разной степени выраженности. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у всех пациентов определялось снижение уровня показателей вариабельности ритма сердца. Через 6 мес. отмечено статистически значимое уменьшение уровня тревоги и депрессии у пациентов на фоне приема агомелатина, нормализация сна, повышение показателей вариабельности ритма сердца, в группе сравнения подобных изменений не выявлено.
Заключение. Дополнительное назначение агомелатина 25 мг/сутки пациентам с тревожно-депрессивными расстройствами, перенесшим острый коронарный синдром, приводит к улучшению психического статуса, показателей вариабельности сердечного ритма, нормализации сна. Отсутствие проаритмогенного эффекта агомелатина дает возможность корригировать тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с острым коронарным синдромом.

46-56 68
Аннотация

Статья посвящена оценке результатов клинического применения различных методов монополярной радиочастотной аблации миокарда предсердий.
Материал и методы. Всего в исследование включены 298 пациентов с приобретенной патологией сердца, осложненной фибрилляцией предсердий. Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. В основную анализируемую группу вошли 198 пациентов, которым аблация была выполнена с использованием пенетрирующей радиочастотной техники. Контрольная группа состояла из 100 пациентов, которым была выполнена операция с использованием «классического» монополярного метода радиочастотного воздействия. Обе группы существенно не различались по всем показателям до операции, тем не менее для повышения доверия к результатам была проведена псевдорандомизация с использованием методики Propensity score matching.
Результаты. Анализ результатов показал, что пенетрирующая методика воздействия имеет значительно более высокую эффективность по сравнению с «классической» методикой в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. В раннем послеоперационном периоде ее эффективность составляет 93%, а в долгосрочной перспективе — 88%. Эффективность «классической» монополярной процедуры ниже: 86 и 68% соответственно.

57-62 94
Аннотация

Aктуaльнoсть. Фибpилляция пpeдсepдий — нaибoлee распространенное нарушение ритма сердца в миpe. Фибpилляция пpeдсepдий зaвисит oт вoзpaстa, повышает oбщую смepтнoсть в популяции в 1,9 paзa, pиск инсультa в 5 paз, запускает генез apитмoгeннoй кapдиoмиoпaтии и усугубляет сepдeчную нeдoстaтoчнoсть. Нoвый хиpуpгичeский мeтoд лeчeния фибpилляции пpeдсepдий — тopaкoскoпичeскaя aблация — являeтся пepспeктивным и пoкaзывaет высoкую эффeктивнoсть и бeзoпaснoсть у пaциeнтoв с фибpилляцией пpeдсepдий.
Цeль исслeдoвaния: oцeнить нeпoсpeдствeнныe peзультaты эффeктивнoсти и дaть oцeнку бeзoпaснoсти paдиoчaстoтнoй тopaкoскoпичeскoй aблации лeвoгo пpeдсepдия у пaциeнтoв с изoлиpoвaннoй фopмoй фибpилляции пpeдсepдий.
Материал и мeтoды. В исслeдoвaниe включeнo 127 пaциeнтoв (89 мужчин и 38 жeнщин), кoтopым в пepиoд с дeкaбpя 2013 пo июнь 2017 г. выпoлнeнa paдиoчaстoтнaя тopaкoскoпичeскaя aблация лeвoгo пpeдсepдия пo пoвoду изoлиpoвaннoй фopмы фибpилляции пpeдсepдий. Сpeдний вoзpaст пaциeнтoв сoстaвил 57,5±9,5 года. Сpeдняя пpoдoлжитeльнoсть aнaмнeзa фибpилляции пpeдсepдий сoстaвила 60 (24; 120) мeс. Пapoксизмaльнaя фopмa фибpилляции пpeдсepдий былa пpeдстaвлeнa у 9 (7%) пaциeнтoв, пepсистиpующaя — у 69 (54%), пepсистиpующaя длитeльнo сущeствующaя — у 49 (39%) пaциeнтoв.
Peзультaты. Сpeдняя пpoдoлжитeльнoсть процедуры сoстaвила 146,7±29,1 мин. Oбщee числo oслoжнeний в период освоения сoстaвилo 24% (из них тяжeлых 6%). По окончании этого пepиoдa кoличeствo oслoжнeний снизилoсь дo 3,9% (тяжeлых не было). Свoбoдными oт фибpилляции пpeдсepдий на данный момент были 90,5% пaциeнтoв.
Зaключeниe. Paдиoчaстoтнaя тopaкoскoпичeскaя aблация лeвoгo пpeдсepдия (Dallas Lesion Set) — эффeктивный и хopoшo вoспpoизвoдимый мeтoд хиpуpгичeскoгo лeчeния пaциeнтoв с изoлиpoвaннoй фopмoй фибpилляции пpeдсepдий. Чaстoтa paзвития oслoжнeний знaчитeльнo снижaeтся пoслe окончания пepиoдa oсвoeния мeтoдики.

63-70 54
Аннотация

Цель. Основной целью проспективного рандомизированного исследования являлась оценка безопасности и эффективности комбинированного подхода — аблации левого предсердия в сочетании с редукционной атриопластикой и без атриопластики у пациентов с митральными пороками сердца.
Материал и методы. Исследование проходило с сентября 2014 по февраль 2017 гг. и включало 120 пациентов с митральными пороками сердца, постоянной формой фибрилляции и левой атриомегалией. Пациенты были рандомизированы на две сравниваемые группы: коррекция митрального порока с аблацией фибрилляции предсердий без редукции левого предсердия (MП+MAZE) — I группа; n=60; коррекция митрального порока в сочетании с аблацией левого предсердия и редукционной атриопластикой (МП+MAZE+АЛП) — II группа; n=60. Различий между группами по основным сравниваемым параметрам не отмечено.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде летальность статистически значимо не отличалась: два пациента первой группы и три пациента второй группы (p=0,64). Кровотечения отмечены в пяти случаях (два и три случая) соответственно группам при p=0,34. Электрокардиостимулятор имплантирован 8 (13,3%) пациентам первой группы и 4 (6,7%) пациентам второй группы. Рецидив фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде встречался в равном проценте наблюдений. В отдаленном периоде погибли 4 пациента (один и три) соответственно группам, также без статистически значимого различия показателей. Свобода от фибрилляции предсердий на сроке 12 мес. составила 84,8 и 86,2% в группах по Каплан — Майеру. К 36 мес. отдаленного периода у наблюдаемых пациентов новых случаев возврата фибрилляции предсердий не зарегистрировано. Свобода от тромбоэмболических событий в этот срок наблюдения составила 88,6% в первой группе и 96,5% — во второй.
Заключение. Редукция левого предсердия у пациентов с аблацией левого предсердия и коррекцией митрального порока является безопасной и эффективной процедурой, однако выполнение редукции левого предсердия не влияет на свободу от возвратной фибрилляции предсердий в отдаленном периоде.

71-77 62
Аннотация

Цель. Миоэктомия межжелудочковой перегородки является «золотым» стандартом хирургического лечения пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Аномалии подклапанного аппарата митрального клапана могут играть важную роль в персистенции остаточного градиента давления в выводном тракте левого желудочка после операции. Цель настоящего исследования: оценить результаты миоэктомии в сочетании с вмешательствами на подклапанных структурах.
Материал и методы. С июля 2015 по декабрь 2016 г. в исследование включено 40 пациентов, которым была выполнена миоэктомия межжелудочковой перегородки с подклапанными вмешательствами. Пиковый градиент давления перед операцией составил 92,3±16,9 мм рт. ст. Толщина межжелудочковой перегородки составила 26,8±4,5 мм.У всех пациентов до операции была умеренная или выраженная митральная регургитация, обусловленная систолическим движением передней створки митрального клапана.
Результаты. Случаев резидуальной митральной регургитации не было. Остаточное движение передней створки митрального клапана было выявлено у 5% пациентов. Послеоперационный градиент давления в выводном тракте левого желудочка составил 8,7±4,5 мм рт. ст. В срок наблюдения 12 мес. все пациенты были живы. Среди пациентов 87,5% находились в I и 12,5% — во II функциональном классе по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца. Резидуальная митральная регургитация отмечена у 10% пациентов.
Заключение. Миоэктомия межжелудочковой перегородки в сочетании с вмешательством на подклапанных структурах митрального клапана эффективно устраняет обструкцию выводного тракта левого желудочка и позволяет сохранить высокую свободу от митральной регургитации через 12 мес. после операции.

78-85 44
Аннотация

В ходе проведения исследования проанализированы истории болезни 124 пациентов с эпилептическими приступами (криптогенная эпилепсия). Диагноз был поставлен на основании типичной клинической картины, анамнеза, динамики электроэнцефалографии и/или видео-ЭЭГ-мониторинга в формате 10 ч. Группа I состояла из 36 пациентов с уровнем ликворо-краниального индекса в пределах физиологической нормы (от 1,6 до 3,6, при среднем значении 2,1±0,2), которым в период госпитализации и на амбулаторно-поликлиническом этапе проводилась стандартная многокомпонентная терапия. Группу II составили 42 пациента, у которых, согласно комплексному анатомо-функциональному обследованию, ликворо-краниальный индекс был меньше физиологической нормы (от 0,8 до 1,2; при среднем значении 1,0±0,1), терапия проводилась по стандартной схеме и была идентична таковой, проводимой в группе I. Группа III (основная, n=46) характеризовалась ликворо-краниальным индексом менее физиологической нормы (от 0,8 до 1,2; при среднем значении 0,9±0,1) и модифицированной терапией. Установлено, что у пациентов с низким ликворо-краниальным индексом, получающих стандартную терапию, на протяжении 2 лет наблюдения развивается более выраженный когнитивный дефицит по сравнению с пациентами с низким ликворо-краниальным индексом, получающими модифицированную терапию. Своевременная коррекция повышенного внутричерепного давления позволила предотвратить значительное усугубление патопсихологического дефицита, нарушений кратковременной и долговременной памяти и когнитивной деятельности в целом.

86-92 113
Аннотация

Цель: изучить клинико-биологические особенности аффективных расстройств, включая их коморбидность с ишемической болезнью сердца и расстройствами личности, и эффективность психофармакотерапии у данных
пациентов.
Материал и методы. В первой группе в кардиологическом стационаре комплексно обследованы 290 пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и аффективными расстройствами (209 мужчин и 81 женщина). Вторую группу составили 120 пациентов (40 мужчин и 80 женщин) психиатрического стационара с аффективными расстройствами в коморбидности с расстройствами личности. Третья группа включала 29 пациентов с депрессивными расстройствами. В контрольную группу вошел 21 человек.
Результаты. Получены данные о значимых клинико-динамических, биологических и терапевтических особенностях аффективных расстройств, коморбидно сочетающихся с ишемической болезнью сердца. Выявлено, что наличие коморбидного расстройства личности в случае аффективных расстройств чаще обусловливает необходимость применения комбинированной психофармакотерапии, ухудшает показатели эффективности психофармакотерапии текущего эпизода депрессии, увеличивает негативную оценку уровня своей социальной адаптации данными пациентами. Обнаружена дизрегуляция процессов запрограммированной клеточной гибели у больных депрессивными расстройствами.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени коморбидности аффективных расстройств с ишемической болезнью сердца и расстройствами личности, которая ухудшает прогноз течения и показатели эффективности психофармакотерапии данных расстройств. В состоянии апоптоза у больных депрессивными расстройствами повышается удельный вес мононуклеаров периферической крови.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

93-101 74
Аннотация

Известно, что большинство инфарктов миокарда случаются вследствие разрыва атеросклеротических бляшек, компрометирующих просвет коронарной артерии лишь незначительно. Однако диагностика необструктивного коронарного атеросклероза сопряжена с определенными трудностями. Разработанный нами калькулятор с учетом наличия или отсутствия эхокардиографических признаков атеросклероза восходящего отдела аорты, артериальной гипертонии, пола и возраста пациента поможет рассчитать вероятность необструктивного коронарного атеросклероза и сформировать у пациента приверженность к липидоснижающей терапии.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

102-110 59
Аннотация

Цель: исследование было посвящено изучению плейотропных свойств фермента апоптоза каспазы-3, его связи с синаптической пластичностью гиппокампа белых крыс в норме и после 20-минутной окклюзии общих сонных артерий.
Материал и методы. С помощью световой (окраска гематоксилином и эозином), электронной (уранилацетат и цитрат свинца) микроскопии, иммуногистохимии (MAP2, синаптофизин, каспаза-3, p53, bcl-2) и морфометрии были изучены общая численная плотность нейронов, ультраструктура синапсов, площадь иммунопозитивных синаптических терминалей stratum radiatum СА1 и stratum lucidum СА3 гиппокампа головного мозга в норме (n=5) и через 1 (n=5), 3 (n=5), 7 (n=5), 14 (n=5) и 30 суток (n=5) после острой ишемии.
Результаты и обсуждение. Исследование показало, что в течение 30 суток постишемического периода 33,0% пирамидных нейронов СА1 и 17,4% СА3 подвергалось необратимой деструкции. Среди необратимо поврежденных преобладали нейроны с признаками коагуляционно-ишемического некроза. На этом фоне сначала (1 сутки) уменьшалась, а затем (3, 7 суток) восстанавливалась относительная площадь синаптофизин-позитивного материала. Установлено, что локализация каспазы-3 совпадала с локализацией синаптофизина. Особенно наглядно это было показано на гигантских синапсах stratum lucidum поля СА3. В телах пирамидных нейронов гиппокампа каспаза-3 не выявлялась, она локализовалась только в терминалях аксодендритических, аксошипиковых и аксосоматических синапсов. В динамике постишемического периода наиболее выраженные изменения содержания каспазы-3 отмечались в stratum radiatum поля СА1. Белки регуляции апоптоза (р53, bcl-2) выявлялись в единичных нейронах. В этой связи каспазу-3 необходимо рассматривать в аспекте ее плейотропности, участия в адаптационных и восстановительных процессах за счет постишемической активации нейропластичности на уровне аксонов и синапсов.
Заключение. После острой ишемии, вызванной 20-минутной окклюзией общих сонных артерий, активация каспазы-3 способствует защите нервной ткани.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ

111-117 44
Аннотация

Цель: исследовать ассоциации социальных, демографических и медицинских характеристик пациентов с ишемической болезнью сердца с видом оказанной высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».
Материал и методы. Исследование проведено на основе информационно-аналитической базы данных, которая содержит сведения о пациентах, прошедших лечение в НИИ кардиологии (Томск) в период с 2011 по 2014 г. Использовали методы описательной статистики и непараметрические методы проверки статистических гипотез.
Результаты. В результате исследования установлены различия в возрастном и половом составе, рабочей занятости и трудоспособности пациентов. Проведен анализ клинических диагнозов и длительности госпитализации в зависимости от пола, возраста и вида высокотехнологичной медицинской помощи.
Заключение. Выявленные различия позволили определить две основные «модели» пациентов с радикальной хирургической коррекцией ишемической болезни сердца, которые могут быть в дальнейшем использованы при проведении клинико-экономического анализа высокотехнологичной медицинской помощи методом моделирования.

118-123 75
Аннотация

Цель: определение уровней социальной поддержки в открытой городской популяции у мужчин 25–64 лет.
Материал и методы. Проведено одномоментное эпидемиологическое исследование на репрезентативной выборке мужчин экономически активного возраста (1000 человек). Выборка сформирована методом «случайных чисел» из избирательных списков Центрального административного округа Тюмени, отклик на исследование составил 85,0%. Оценка социальной поддержки проводилась по тесту Бекмана — Сима на основании анкеты ВОЗ «МОНИКА‑психосоциальная».
Результаты. Результаты исследования показали, что как в целом в открытой городской популяции мужчин 25–64 лет, так и в отдельных возрастных группах встречался преимущественно низкий и средний индекс близких контактов. Кроме того, обследованная мужская популяция (25–64 года) характеризовалась преобладанием средневысокого и среднего индекса социальных связей; в шестом десятилетии жизни низкий индекс социальных связей достигал абсолютного максимума, высокий индекс социальных связей — абсолютного минимума.
Обсуждение. Известно, что люди с высоким уровнем социального взаимодействия демонстрируют лучшие показатели здоровья. Важно исследовать факторы социальной поддержки у населения как одного из защитных социальных механизмов, смягчающих негативные последствия стресса.
Заключение. Закономерности, установленные у мужчин открытой городской популяции (на модели Тюмени) по уровням социальной поддержки, являются научной основой для планирования социально-ориентированных профилактических программ в среднеурбанизированных городах сибирского региона.

124-132 37
Аннотация

Доступность гражданам страны дорогостоящих, сложных, инновационных методов лечения обеспечивается за счет расширения количества медицинских организаций разного уровня, оказывающих эти виды медицинской помощи. Наиболее растиражированные методы лечения, входящие в перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи, подлежат поэтапному включению в перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи, финансирование которого осуществляется в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а далее — в клинико-статистические группы заболеваний. Обновление же перечня высокотехнологичных видов медицинской помощи новыми методами лечения предполагается осуществлять в том числе за счет результатов реализации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, осуществляемой федеральными медицинскими организациями. Обновление перечня существующих методов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, бесплатно предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ), осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 01.08.2017 № 484н «Об утверждении порядка формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи».
Цель исследования: оценка перспектив расширения доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи для пациентов, нуждающихся в ИВИА по профилю «офтальмология», оценка возможностей и ограничений по расширению высокотехнологичных видов медицинской помощи данного профиля.
Материал и методы. В исследовании использовались данные официальной статистики по объему случаев оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, за 2015–2017 гг., нормативные показатели Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. В качестве методов научного познания использованы библиографический, статистический, математический методы.
Результаты. Оценена динамика объемов специализированной медицинской помощи по профилю «офтальмология», в том числе в разрезе видов медицинской помощи и уровней медицинских организаций. На основе Приказа Минздрава России от 01.08.2017 № 484н «Об утверждении порядка формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» разработан и применен алгоритм перевода метода высокотехнологичных видов медицинской помощи из раздела II Перечня. Проведен анализ перспектив участия частных медицинских организаций в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи с 2019 г.
Выводы. Проведенное исследование позволило оценить перспективы расширения доступности высокотехнологичной медицинской помощи для пациентов, нуждающихся в ИВИА по профилю «офтальмология». Ни один из методов высокотехнологичных видов медицинской помощи раздела II 29-й группы не имеет объективных предпосылок для перевода данных методов как в высокотехнологичные виды медицинской помощи раздела I, так и в клинико-статистические группы.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

133-137 50
Аннотация

Представлена биография известного отечественного ученого В. С. Лавровой и ее вклад в развитие отечественной патофизиологии. Дан краткий обзор ее научной, учебной и общественной деятельности.

ОТ РЕДАКЦИИ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2073-8552 (Print)